Moždani udar u nekim slučajevima moguće liječiti i tri dana kasnije, ali uz veći rizik

Pacijenti koji u bolnicu stignu tek dan, dva ili tri nakon početka ishemijskog moždanog udara možda ipak nisu izgubili šansu za aktivno liječenje. Novo randomizirano kliničko ispitivanje provedeno u Kini pokazalo je da endovaskularna terapija, odnosno mehaničko uklanjanje ugruška kateterom, može dati bolje funkcionalne ishode od standardnog liječenja i kada se primijeni između 24 i 72 sata od pojave simptoma. Istraživači, međutim, naglašavaju da ta korist dolazi uz znatno veći rizik od krvarenja u mozgu i ozbiljnih neželjenih događaja.

Zašto je vrijeme ključno

U medicini se često koristi izraz „vrijeme je mozak“, jer svaka minuta neliječenog moždanog udara ostavlja posljedice. Procjenjuje se da tipičan pacijent svake minute gubi oko 1,9 miliona neurona, 14 milijardi sinapsi i 12 kilometara mijeliniziranih nervnih vlakana. Uprkos tome, mnogi ljudi iz različitih razloga potraže pomoć tek nakon više sati, a ponekad i dana, što sužava mogućnosti liječenja.

Moždani udar nastaje kada krv prestane dolaziti do dijela mozga, bilo zbog zapriječenog protoka (ishemijski udar) ili zbog krvarenja (hemoragijski udar), što dovodi do odumiranja ćelija. Mnoge ishemijske udare uzrokuje ugrušak, pa se liječenje svodi na pokušaj da se začepljenje ukloni i protok obnovi. To se može postići trombolizom, kada se ugrušak razgrađuje lijekovima, ili trombektomijom, zahvatom kojim se ugrušak mehanički izvlači iz krvnog suda.

Tromboliza se tradicionalno preporučuje u prvih nekoliko sati nakon udara, iako istraživanja upućuju da kod nekih pacijenata s još spasivim moždanim tkivom može djelovati i duže. Trombektomija se često izvodi endovaskularno, uvođenjem katetera u krvni sud kako bi ljekari došli do začepljenja i uklonili ga, i standardni je tretman za okluzije velikih krvnih sudova. Dugo se smatralo da ta metoda pomaže samo u prvih nekoliko sati, a kasnija istraživanja produžila su prozor za liječenje na 24 sata. Novija istraživanja ukazivala su da bi korist mogla postojati i nakon toga, ali to do sada nije bilo pouzdano potvrđeno.

Kako je ispitivanje provedeno

Autori nove studije proveli su otvoreno randomizirano ispitivanje sa zaslijepljenom procjenom ishoda u 35 specijaliziranih centara za moždani udar u Kini. Od novembra 2022. do decembra 2025. godine za učešće je provjereno 1.088 pacijenata. Uslov je bio da su u centar stigli 24 do 72 sata nakon pojave simptoma ili od trenutka kada su posljednji put viđeni zdravi, te da je snimanje mozga pokazalo tkivo koje se još može spasiti.

Kriterije je ispunio 341 pacijent, a nakon što je pet osoba odustalo, u ispitivanju ih je ostalo 336. Nasumično su podijeljeni u dvije grupe: jedna je uz standardnu medicinsku njegu dobila i endovaskularnu terapiju, dok je kontrolna grupa liječena isključivo standardnom njegom.

Rezultati i upozorenja

Nakon 90 dana rezultati su u cjelini bili u korist endovaskularne terapije, ali je učinak zavisio od mjesta i uzroka začepljenja. Izgledi za bolji funkcionalni oporavak bili su veći kod pacijenata s okluzijom unutrašnje karotidne arterije nego kod onih sa začepljenjem srednje moždane arterije, kao i kod pacijenata čiji udar nije bio posljedica ateroskleroze velikih arterija.

Istraživači zaključuju da je kod pacijenata koji su stigli 24 do 72 sata nakon akutnog ishemijskog udara uzrokovanog okluzijom velikog krvnog suda prednje cirkulacije, a kod kojih je snimanjem utvrđeno spasivo tkivo, endovaskularna terapija dovela do boljih funkcionalnih ishoda nego standardna njega.

Cijena su komplikacije. U grupi koja je primila endovaskularnu terapiju u roku od 90 dana umrlo je šest posto pacijenata, naspram 1,8 posto u kontrolnoj grupi. Budući da je ukupno zabilježeno samo 13 smrtnih slučajeva, ne može se isključiti da je ta razlika rezultat slučajnosti. Intrakranijalno krvarenje javilo se kod 28,3 posto pacijenata u intervencijskoj grupi, a kod 5,5 posto u kontrolnoj. Simptomatsko krvarenje u mozgu zabilježeno je kod 4,8 posto liječenih endovaskularno, dok ga u kontrolnoj grupi nije bilo. Ozbiljni neželjeni događaji također su bili češći među pacijentima koji su primili intervenciju, 22 posto u odnosu na 13,1 posto.

Istraživači zato poručuju da je kod pacijenata koji stignu u ovako kasnoj fazi neophodna pažljiva procjena odnosa između moguće koristi i štete prije odluke o zahvatu. Istraživanje je objavljeno u časopisu The New England Journal of Medicine.